• Name Last 姓
• Name First 名
• Name Middle

• Birth Date 生年月日
• Age
• 性別

• M男

  F女

• Address 住所
• Suite/ アパート#
• Zip code
• Social Security＃

• Work phone 電話
• Cell phone 携帯電話
• Drivers License 運転免許証

• Occupation/Employer 職業/会社名
• Position 役職

• Work Address 勤務先住所

• Employer Phone 勤務先電話
• E-mail address メールアドレス

• Plan to move back Japan：日本帰任予定年

Insurance ＆ Payment Information 歯科保険と医療費負担者の情報

• Person responsible for bill:支払い責任者名
• Birth Date 生年月日

• Address 住所(上記の住所と異なる場合)
• Home phone

Dental History 歯科治療歴 (英語でご記入ください)

• What is your most concern ？ 一番気にかかることは何ですか？

• Date of Last Dental Visit 最後の歯科治療日
• Last Dental Cleaning 最後の歯科クリーニング

• Last Full Mouth X-rays in US 米国内の最後の全口腔レントゲン日

• Previous Dentist’s Name 以前の歯科名
• Telephone 電話

• Check all that apply: あてはまる全てものをチェックしてください：

• 	Is there anything about the appearance of your smile that you would like to change?　笑顔の見た目について、何か変えたいことがありますか？
  	Had complications from past dental treatment 過去の歯科治療で合併症を起こしたことがある
  	Had trouble getting numb 麻酔が効かなかった
  	Had any reactions to local anesthetic 局部麻酔に反応があった
  	Had/have braces, orthodontic treatment 歯列矯正、歯科矯正をした／している
  	You experience dry mouth口が渇く
  	Any teeth sensitive to hot, cold, biting, sweets or avoid brushing any part of your mouth熱い、冷たい、噛む、甘いものに敏感、または口の中のどこかを磨くのを避けている歯がある
  	Food gets trapped between any teeth歯と歯の間に食べ物が挟まる
  	Have you experienced popping and/ clicking of your jaw joint顎の関節がポキポキ鳴ったり、クリック音がある
  	You have difficulty chewing噛むのが難しい
  	You clench or grind your teeth歯を食いしばったり、歯ぎしりする
  	You wear or have worn a bite appliance歯ぎしり予防のマウスガードやナイトガードを着けてる、又は着けてた
  	Gums bleed when brushing or flossing糸ようじや歯を磨くときに出血する
  	Treated for gum disease or were told you have lost bone around your teeth歯肉疾患の治療を受けた、歯の周りの骨を失ったと言われた
  	Noticed an unpleasant taste or odor in your mouth口の中の不快な味や臭いが気になる
  	Experienced gum recession　歯茎の後退を経験したことがある
  	Had any teeth become loose on their own (without injury) 歯がぐらぐらになった(怪我をしてないのに)
  	Experienced a burning sensation in your mouth口の中で灼熱感を経験
  	You snore or wake up frequently during the night　夜の間に頻繁にいびきで目を覚ます
  	If any of the checked boxes need further explanation, please describe:　ボックスをチェックし、さらに説明が必要な場合は、ご説明をお願いします。

Medical History Form 既往症について（ボックスをチェックしてください）

• What is your estimate of your general health? あなたの健康状態をお聞かせください

• 	Excellent　大変良い
  	Good　良い
  	Fair　まあまあ
  	Poor　良くない

• Indicate which of the following conditions you have or have had. By checking the box it will indicate a "YES" response, leaving blank will indicate a "NO" response. 以下の条件のうち、または持っている条件を示します。チェックボックスをオンにすると、"YES"が示され、空白のままにすると"NO"が示されます。＊

• Pre-Med プリメディケーションとは、治療の前に投薬を行うことです。医師から投薬の指示がある場合。

• 	*Pre-Med – Amox　　治療前の投薬＿アモキシシリン　ペニシリン系抗生物質
  	*Pre-Med – Clind　治療前の投薬＿クリンドマイシン　抗生物質
  	*Pre-Med – Other　治療前の投薬＿その他
  	Allergy– Aspirin　アスピリンのアレルギーがある
  	Allergy - Codeine　コデインのアレルギー、咳と痛みの薬
  	Allergy - Erythro　エリスロマイシンのアレルギー、感染症の薬
  	Allergy - Latex　ラテックス　アレルギー、天然ゴム系の乳白色の液体　ゴム系の手袋に使われている
  	Allergy – Other　その他のアレルギー
  	Allergy - Penicillin　ペニシリンのアレルギー
  	Allergy - Sulfa　サルファーのアレルギー　抗生剤に含まれる
  	Allergy　- Clindamycin　クリンダマイシンのアレルギー　抗生物質
  	Allergy　-Seasonal　季節のアレルギー
  	Anemia　貧血
  	Arthritis/Rheumatism　関節炎/リウマチ
  	Artificial Joints　人口関節
  	Asthma　喘息
  	Blood Disease　血液疾患
  	Cancer　がん
  	Chemo /Radiation 抗がん剤/放射線治療
  	Diabetes　糖尿病
  	Dizziness/Faintingめまい/失神
  	Epilepsy　てんかん
  	Excessive Bleeding　過度の出血
  	Glaucoma　緑内障
  	Head Injuries　頭部外傷
  	Heart Disease　心臓病
  	Heart Murmur　心雑音
  	Hepatitis　肝炎
  	High Blood Pressure　高血圧
  	HIV/AIDS　エイズ
  	Hypothyroidism　甲状腺機能低下症
  	Jaundice　黄疸
  	Kidney Disease　腎臓病
  	Liver Disease　肝臓病
  	Mental Disorders　精神障害
  	Multiple Sclerosis　多発性硬化症
  	Nervous Disorders　神経障害
  	No Epinephrine　エピネフリン無しー神経物質ホルモン不足
  	Pacemaker　ペースメーカー
  	Respiratory Problems 呼吸器系の問題
  	Rheumatic Fever　リウマチ熱
  	Sinus Problems　 副鼻腔の疾患
  	STD 性病
  	Stomach Problems　胃の疾患
  	Stroke　卒中
  	Thyroid　甲状腺
  	Tuberculosis　結核
  	Tumors　腫瘍
  	Ulcers　潰瘍
  	Vertigoめまい

• Other　その他

• FEMALES ONLY: 女性のみ：

• 	Taking contraceptives　避妊薬を服用している
  	Using Hormone Replacement Therapy　ホルモン補充療法を使用している
  	Pregnant or planning pregnancy　妊娠または妊娠の計画がある
  	Nursing　授乳中

• Since 2001, were you treated or are you presently scheduled to begin treatment with the intravenous bisphosphonates (Aredia or Zometa) for bone pain, hypercalcemia or skeletal complications resulting from Paget's disease, multiple myeloma or metastatic cancer? 2001 年以降、パジェット病、多発性骨髄腫、転移性癌に起因する骨痛、高カルシウム血症または骨格合併症の静脈内 骨粗しょう症治療薬(アレディアまたはゾメタ)で治療を開始している

• Yes　はい

  No いいえ

• Date Treatment began: 治療開始日

• Do you, or have you ever had any sleep issues? 睡眠障害の問題が現在もしくは過去にありましたか？

• Yes　はい

  No いいえ

• Do you snore? いびきをかきますか？

• Yes　はい

  No いいえ

• Do you wear a CPAP? 持続的陽圧呼吸器（シーパップ）を着けていますか？

• Yes　はい

  No いいえ

• Have you ever had botulinum toxin (Botox) or Dermal Filler treatment? ボツリヌス毒素(ボトックス)や皮膚フィラー治療（ヒアルロン酸）を受けたことがありますか?

• Yes　はい

  No いいえ

• Please explain/clarify any conditions or alerts selected above: 上記で選択された案件または注意をご説明/詳細をお知らせください

• Conditions/Alerts: 条件/注意

• Do you have any allergies not listed above (including allergies to medications)? If yes, please list below: 上記以外のアレルギー(薬に対するアレルギーを含む) はありますか? はいの場合は、以下に記載してください。

• Yes　はい

  No いいえ

• ALLERGIES: アレルギー：

• Have you had an orthopedic total joint replacement (hip, knee, elbow, finger), if so, please describe below. Please include any complications from procedure: Do you take antibiotic premedication for your dental visits? If yes, please list medication below: 整形外科の関節の全置換(股関節、膝、肘、指)をなさっていた場合、以下を記述してください。手順から任意の合併症を含めてください。 歯科訪問に抗生物質の事前投薬を服用していますか? はいの場合、薬の名前を記入してください:

• Yes　はい

  No いいえ

• Explain: 説明：

• PRE MED: 治療前の投薬

• Name of your physician and your most recent physical exam:ドクターのお名前と最後の健康診断

• Describe any current medical treatment, impending surgery, or other treatment that may possibly affect your dental treatment. 現在受けてる治療、ご予定の手 術、または歯科治療に影響する可能性のあるその他の治療法についてのご説明

• Are you taking any medications (prescription and non-prescription) including regular doses of aspirin or birth control pills? If yes, please list all medications and dosages below. アスピリンや避妊薬の定期的な用量を含む任意の薬を服用しています (処方箋と非処方箋).はいの場合, 以下のすべての薬や投与量を一覧表示してくだ さい

• Yes　はい

  No いいえ

• Please list any medications you are currently taking, one medication per line: 現在服用されている薬、1 行につき 1 つの薬を記入してください:

• Name and phone number/location of your preferred pharmacy: ご希望の薬局の名前と電話番号/場所:

• By checking this box, I acknowledge that I have reviewed ALL questions/alerts on this questionnaire and responded accordingly. There are no other medical conditions or medications/allergies that have not been listed. I am aware that I must notify the practice of any future changes. This will serve as my electronic signature.

• このボックスをチェックすることで、私はこのアンケートのすべての質問/注意を確認し、それに応じて回答したことを認めます。記載されていない他の病状や薬/アレルギーはありません。私は、将来の変更を通知しなければならないことを認識しています。これは私の電子署名として了承します。

• ******FOR EXISTING PATIENTS ONLY*****

• Please review and update the following information if needed

• 必要に応じ、以下の情報を確認して更新してください。

• Effective April 14, 2013 the new federal law known as the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) requires that this office complies with certain rules regarding the maintenance of the privacy of your information that we have collected and will collect in the future. To comply with one of HIPAA’s requirements we are giving you a copy of our Notice of Privacy Practices. This Notice of Privacy Practices contains the information that HIPAA requires us to disclose regarding our privacy practices.

• Existing Michigan Law requires (in addition to our attempt to obtain your written acknowledgment, discussed above) us to first obtain your written consent prior to disclosing any of our disclosures in connection with; a defense to claim a challenging our professional competence; a review entity’s functions; a claim for payment of 4 fees; a third party payers examination of our records; a court order as part of a criminal investigation; an identification of a dead body; a licensure investigation; or a child abuse/neglect investigation.

• From time to time, it may be necessary for us to make disclosures of your information in connection with your treatment. For example, we may make a referral to or consult with another dentist or health care professional, provide a specimen to a laboratory for testing or otherwise make disclosures of your information with providing or coordination treatment.

• 2013 年 4 月 14 日より連邦政府による新しい法律、医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律―1996 年の制定の法律（HIPPA）オフィスが既に収 集した個人情報と将来の情報の確実な個人情報保護の維持管理の規則を要求されます。HIPPA の要求のひとつに応じ、私たちは、個人情報保護のコピ ーを渡します。この個人情報保護の情報は、HIPPA の必要条件の個人情報提示を含んだものです。

• 既存のミシガンの法律は、（上記のあなたの同意書を取得しようとする試みに加え）関連した情報開示の前に、まず書面による同意を得る必要があり ます。；私たちの専門的な能力に挑戦の弁護、実体機能の調査、費用支払いの請求、第三者の支払い者による当院の記録の調査、犯罪捜査の一環とし ての裁判所命令捜査、遺体の識別、資格免許調査 又は児童虐待、育児放棄の調査。

• 治療に関連してお客様の情報を開示することが必要になる場合があります。たとえば、他の歯科医または医療専門家に照会または相談したり、検査の ために検査室に標本を提供したり、治療を提供または調整して情報を開示したりする場合があります。

• Please Click the box this form below under the heading acknowledgement to acknowledge that you have today received a copy of our notice of privacy practices. I acknowledge that I have today received a copy of the Privacy Practices, or I have been offered a copy and declines it.

• I understand the above information and agree with its contents, and this will serve as my electronic signature for the HIPAA Disclosure Form. 上記の情報を理解し内容に同意し、HIPAA開示フォームの電子署名をします。

• As a condition of treatment by this office, financial arrangements must be made in advance. The practice depends upon reimbursement from patients for the costs incurred in their care. Financial responsibility on the part of each patient must be determined before treatment. All emergency dental services, or any dental services performed without previous financial arrangements, must be paid for in cash at the time services are performed unless other arrangements are made. Patients with dental insurance understand that all dental services are charged directly to the patient and that he or she is personally responsible for the payment of all dental services. This office will help prepare the patient's insurance forms or assist in making collections from insurance companies and will credit any collections to the patient's account. However, this dental office cannot render services on the assumption that our charges will be paid by an insurance company.

• 当院での治療の条件として、事前に金銭的な取り決めが必要です。当医院は、治療で発生した費用の患者からの払い戻しによって成り立っています。 各患者の経済的負担は、治療前に決定されなければなりません。緊急の歯科治療、または事前の金銭的な取り決めなしに行われる歯科治療は、他の取 り決めがない限り、治療時に支払わなければなりません。歯科保険に加入している患者は、すべての歯科サービスが患者に直接請求され、患者様ご自 身がすべての歯科サービスの支払いに個人的に責任を負うことを理解します。このオフィスは、患者の保険フォームを準備したり、保険会社からの回 収を最大限に支援をし、回収分を当院の患者様の口座に入金します。しかし、当歯科医院は、当院の保険請求が保険会社から支払われることの保障は 致しかねます。

• The above of information is true to the best of my knowledge. I authorize my insurance benefits be paid directly to the physician. I understand that I am financially responsible for any balance. I also authorize East Brooke Dental or Insurance Company to release any information required to process my claims.

• 上記の情報は、私の知っている限り正しいものです。私は、保険が医師に直接支払われることを了承します。私は、費用全ての支払い責任があること を理解しています。イーストブルック歯科医院と保険会社が請求の手順で情報を提供する事を了承します。

• I understand the above information and agree with its contents, and this will serve as my electronic signature for the financial policy. 上記の情報を理解し内容に同意し、支払いの同意書に電子署名をします。

Cancellation Policy キャンセルポリシー

• While we understand that sometimes a patient is unable to make a scheduled appointment due to unforeseen circumstances, we do ask that you call our office and let us know as soon as possible, and preferably within 24 hours of the scheduled visit. Missing an appointment prevents us from giving you the care you need. When we schedule appointments, we set aside time and professional resources to meet the individual needs of our patients, including time for a one-on-one consultation. When a patient fails to show up for an appointment or to cancel within 24 hours of the appointment, our valuable resources are idle. More importantly, a patient care opportunity is missed. This courtesy allows us to schedule another patient who is also in need of dental care. Although we have always had a cancellation policy, circumstances have caused us to enforce a policy of charging for no-show appointments, and those appointments are not canceled within 24 hours. There will be a fee of $50.00 assessed if we do not receive a call to cancel an appointment. Thank you for being a valued patient and for your understanding and cooperation. This policy will enable us to open otherwise unused appointments to better serve the needs of all patients.

• 不測の事態により、患者様がご予約時間に来れない状況はありますが、できるだけ早く、そして予定された訪問から 24 時間以上前に当院に知らせて ください。予約を忘れる事を防ぐために必要な連絡をさせていただいています。予約のスケジュールする際には、患者様の個々のニーズを満たすため に、1 対 1 の相談の時間を含む時間と専門的なリソースを確保します。患者様が予約時にお越しにならず、予約の 24 時間以上前にキャンセルされなか った場合、私たちの貴重な時間とスタッフとご予約なさった時間が空きのままになります。さらに重要なことは、お待ちの別の患者様を治療、診察を する時間と機会を逃します。早めにご連絡いただくことは、歯科治療を必要としている別の患者様を診る機会を与えてくれます。私たちは常にキャン セルポリシーがあります。24 時間以上前に予定をキャンセルされない患者様、ご連絡なしに予約時間にいらっしゃらない方のお約束に対して課金する ポリシーを施行します。ご予約キャンセルのお電話がない場合には、50.00 ドルの手数料がチャージされます。ご理解とご協力を賜りますようにお願 い致します。

• * By checking this box, I understand the above information and agree with its contents, and this will serve as my electronic signature for the Cancellation Policy.※このボックスをチェックすることで、上記の情報を理解し、内容に同意し、キャンセルポリシーの電子署名となりま す。

• I understand the above information and agree with its contents. 上記の情報を理解し内容に同意し、キャンセルポリシーに電子署名をします。